INTAKEFORMULIER

Fantastisch, we hebben een eerste afspraak staan. Vul dit formulier in vóór onze eerste afspraak.

Voornaam

Achternaam

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Bedrijfsnaam & factuuradres indien van toepassing

Straatnaam en huisnummer

Plaats

Postcode

Ben je in afgelopen 12 maanden onder behandeling geweest voor fysieke of mentale problemen?

Nee

Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, waarvoor en welke?

Nee

Als je met ja hebt geantwoord op één van de bovenstaande vragen, licht dit dan hier toe:

Met welk doel of welk probleem kom je bij mij? (geef een korte beschrijving)

Hoe lang bestaat het al?

Heb je al eerdere behandeling of hulp gehad voor datgene waarvoor je bij mij komt? Wat was het resultaat?

Wat hoop je met de hypnotherapie sessies te bereiken?

Wat zal er voor je veranderen als je je probleem niet meer hebt/doet?

Initialen

Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt correct en volledig is

Bedankt voor de inzending!

IN VERWONDERING